Si certifica, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, che la Sig.ra / il Sig. ………………………
DELLE CONDIZIONI PSICOEISICHE PER IL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE AL PORTO DI FUCITE PER USO DI CACCIA ED ESERCIZIO DELLO SPORT
I DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO ANAMNESTICO (da firmare in presenza del medico e da allegare al certificato medico)
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